En avril 2011


ARS Nord-Pas de Calais : Les mauvais coups portés contre la cardiologie libérale en établissements privés

Par Vincent Guillot - Le Cardiologue n° 341 (Avril 2011)

Mis en ligne le 13-09-2011
L’ARS a succédé à l’ARH mais, dans la région Nord- Pas-de-Calais, les autorités sanitaires gardent leur comportement hostile à la cardiologie libérale, par des mesures visant à privilégier systématiquement l’hospitalisation publique au détriment de l’hospitalisation privée, sans explication rationnelle, notamment d’ordre médical ou économique.

(JPG) On se souvient que le directeur de l’ARH (Le Cardiologue n° 320, mars 2009) avait en 2009 engagé une démarche visant à interdire les angioplasties coronaires urgentes dans tous les établissements privés de la région tous les jours de 18 h 00 à 8 h 00, et la totalité des dimanches et jours fériés. Cela revenait en fait à les exclure de la prise en charge des syndromes coronariens aigus dont les hôpitaux publics auraient eu l’exclusivité.

L’action combinée du Syndicat régional, avec en particulier une forte mobilisation des cardiologues avec envoi de pétitions, et du Syndicat national, avec intervention auprès du ministère, avait heureusement pu faire échouer ce projet.

L’ARS poursuit cette politique, à une plus grande échelle avec récemment un certain nombre de décisions prises sans aucune concertation avec les intéressés.

Suppression de lits d’USIC privées

Trois établissements importants se voient réduire leur USIC de quatre lits, soit une diminution de leurs capacités allant de 33 % à 40 %.

Les motifs invoqués sont incompréhensibles et incohérents quand on les compare d’un établissement à l’autre.

C’est ainsi, par exemple, qu’une clinique se fait reprocher de traiter trop de troubles du rythme, ou une autre d’avoir trop de malades ventilés.

Une autre, qui a quand même pu garder la totalité de ses lits, a néanmoins eu droit à une remarque sur un nombre jugé excessif d’embolies pulmonaires, comme si l’on devait soigner des malades formatés ayant tous le même profil type.

Le raisonnement qui a abouti au nombre de lits à supprimer n’est pas précisé.

En outre, des critères estimés comme sanctionnant pour l’hospitalisation privée, ne le sont pas sur les décisions concernant l’hospitalisation publique.

Suppression de l’angioplastie coronaire
dans un établissement privé de la métropole lilloise

Cette décision doit être prise alors que, suite à une restructuration pourtant réalisée en concertation avec l’ARS (sept interventionnels 24 h /24), avec un investissement dans une nouvelle salle (540 000 €), le seuil de 350 angioplasties par an est dépassé depuis octobre 2010, et que le décret prévoit seize mois pour ce mettre en conformité avec ce seuil.

Refus initial d’autorisation pour
la rythmologie interventionnelle

Dans trois bassins de vie sur quatre, l’autorisation avait été systématiquement refusée à l’hospitalisation privée et accordée à l’hospitalisation publique. En plus cette autorisation avait été formulée de façon dissociée, uniquement pour les DAI alors que, d’après les dispositions réglementaires, l’activité de rythmologie est indissociable, un même centre devant pouvoir également pratiquer la SMS. Cette position de l’ARS n’a pas tenu face aux dispositions réglementaires.

Intervention de l’ARS dans le mode d’organisation
des cardiologues au sein de leur établissement

Dans deux établissements privés (sur quels critères ont-ils été ainsi désignés ?), l’ARS exige que le cardiologue de garde se cantonne aux soins intensifs, lui interdisant ainsi, comme cela s’est toujours fait, et comme cela se passe partout, y compris en établissement public, de répondre aux demandes des autres étages, c’est-à-dire de l’hospitalisation conventionnelle en cardiologie, des urgences, ou de tout autre service.

Cette interdiction a plusieurs conséquences :
■ mauvaise utilisation des ressources médicales en période de baisse de la démographie, puisqu’un cardiologue, pendant vingt-quatre heures, devra réduire son activité à la prise en charge d’un nombre limité de lits (six seulement, pour l’une de ces cliniques dont la capacité d’USIC avait été réduite par l’ARS !) ;
■ diminution de la rémunération de la garde qui est déjà à un niveau peu incitatif, et de laquelle il faut retrancher la réversion à la clinique, les différentes charges habituelles, notamment sociales, mais aussi les frais fixes du cabinet qui continuent à courir, même si l’on n’y est pas présent ;
■ nécessité de doubler la présence cardiologique sur place, pour suppléer l’activité hors USIC pratiquée antérieurement par le cardiologue de garde, ceci aux dépens du cabinet, alors que nos délais de rendez-vous s’allongent.

Dans une déclaration publiée le 15 mars dans une dépêche de l’agence AEF, le directeur de l’ARS, Daniel Lenoir, déclare :« Nous agissons en fonction de situations objectives, dans le seul but, là encore, d’assurer la sécurité et la qualité des soins sur tout le territoire. Les décisions prises sur les USIC correspondent à une volonté de rééquilibrage des activités entre les territoires, non pas pour embêter le privé, mais pour tenir compte des activités des établissements. Je trouve que cette espèce de guerre entre le public et le privé est une mauvaise bataille : la seule bataille intéressante, c’est la qualité des soins ».

Nous sommes d’accord sur cette priorité accordée à la qualité des soins.

Pourtant :
■ l’ARS reconnaît qu’un centre hospitalier de la région a une activité insuffisante pour reconnaître une USIC, compte tenu par ailleurs de l’absence d’isolement géographique, avec une densité technique plus faible que dans les USIC de la région, avec un taux de patients inadéquats élevé, supérieur à la moyenne régionale, mais le directeur lui accorde quand même la création de six lits, pour le seul motif que cet établissement appartient à une communauté hospitalière de territoire, donc, finalement, pour la seule raison qu’il s’agit d’un hôpital public...
■ certains établissements publics sont autorisés par le directeur de l’ARS à faire prendre la garde de soins intensifs par des « médecins ne disposant pas de la plénitude d’exercice » (sic), sous réserve qu’ils soient couverts par un cardiologue en astreinte, alors qu’en clinique, c’est évidemment un cardiologue qui, sur place, assure l’ensemble des activités de garde.

Dès lors, on peut se demander si le label « AEQ » que souhaite mettre en place le Directeur général de l’ARS (A pour accueil pour tous les patients - E pour efficacité des soins - Q pour qualité des soins) n’est pas déjà mort-né à la suite de ses prises de décisions.

Attitude des SAMU

On peut rapprocher de ces mesures discriminatoires les habitudes des SAMU de n’envoyer qu’avec parcimonie les SCA vers les établissements privés, avec impossibilité d’obtenir leurs statistiques d’adressage.

Ces critiques ne s’adressent pas aux cardiologues hospitaliers, dont certains sont nos adhérents et avec qui, dans certains secteurs, des accords de partenariat public-privé fonctionnent depuis de nombreuses années à la satisfaction de tous.

Nous constatons par contre avec préoccupation dans plusieurs bassins de vie un raidissement de l’administration hospitalière publique, avec refus de tels partenariats proposés par les cardiologues, ou des menaces sur les partenariats existants.

Nous réclamons simplement l’équité, et le maintien des possibilités de libre choix pour le malade et son médecin traitant.

Ces décisions de fermeture de lits d’USIC sont d’autant moins compréhensibles que la région bat des records de morbimortalité cardiovasculaire et, qu’à certaines périodes d’hyperactivité, il est très difficile de trouver un lit de soins intensifs disponible.

Cette attitude discriminatoire de l’ARS concerne tous les cardiologues libéraux, ceux qui travaillent en clinique, mais aussi tous ceux qui exercent en ville, car leurs possibilités d’hospitalisation risquent de devenir plus restreintes.

En outre, la médecine ambulatoire, c’est-à-dire le fonctionnement de nos cabinets, est dans le domaine de compétence de l’ARS, et l’on ne peut qu’être préoccupé par les décisions qui pourraient intervenir pour la cardiologie de ville avec un tel état d’esprit des tutelles.

Réaction du Syndicat des Cardiologues

La réaction de notre syndicat a été immédiate avec :
■ Au niveau régional :
-  Demande d’appui de nos partenaires  : URPS, centrales syndicales représentées au CA régional (UMESPE-CSMF et SML), Ordre (sur le thème du risque de perte de la liberté de choix pour le patient et son médecin traitant).
-  Intervention des CME des établissements concernés.
-  Motion votée à l’unanimité en A.G., en appui d’une demande de rendez-vous à l’ARS.
-  Coordination avec la FHP régionale, les établissements concernés ayant de leur côté déposé des recours.

■ Au niveau national : Intervention du SNSMCV auprès du ministère.

Ces initiatives ont déjà produit plusieurs effets :
■ Publication d’un communiqué de presse de l’UMESPE, qui a provoqué une réaction assez vive du directeur de l’ARS.
■ Réunion très prochainement au ministère, où le chef de cabinet recevra les présidents des syndicats national et régional.
■ Réunion à l’ARS, entre le directeur et le président de l’URPS à laquelle le président du syndicat régional des cardiologues a demandé de participer.

Nous ne savons pas actuellement comment va évoluer ce conflit. Il nous permet déjà de constater que la structure du syndicat des cardiologues est bien adaptée à la régionalisation introduite par la création des ARS, avec des Syndicats régionaux organisés, proches du terrain et réactifs, pouvant s’appuyer sur les compétences et les contacts ministériels du syndicat national. ■

La FHP soutient les cardiologues
du Nord-Pas-de-Calais
Les difficultés que connaissent les cardiologues du Nord- Pas-de-Calais ne leur sont pas propres : toutes les spécialités soumises à autorisation peuvent en connaître de similaires actuellement, alors que le ARS examinent les dossiers de demande d’autorisation d’activité et prennent leurs décisions en fonction des schémas régionaux d’organisation sanitaire arrêtés par les ex-ARH. « Or, il se trouve que dans plusieurs régions, ces SROS conduisent à autoriser moins d’implantations autorisables que d’implantation existantes, explique Philippe Burnel, délégué général de la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP). Les ARS ont donc souvent à choisir entre le secteur public et le secteur privé. Et il faut bien constater qu’historiquement, culturellement, les ARH dans le passé, et aujourd’hui les Agences Régionales de la Santé, ont tendance à trancher en faveur du public. C’est vrai pour les implantations de scanner, les IRM, la cancérologie, la cardiologie... Autant de domaines où il y a souvent une équivalence d’activité entre les deux secteurs, mais où le public est privilégié dans 90 % des cas. »
En Nord-Pas-de-Calais, il semble que l’ARS en ait un peu rajouté en refusant des implantations que le SROS rendait possibles. La FHP a soutenu les cardiologues de la région dans leur contestation et a rencontré la direction de l’ARS. « Nous avons un espoir raisonnable de voir corrigées les décisions envisagées les plus contestables », commente Philippe Burnel. ■

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